杨坤禹教授：CSCO鼻咽癌指南更新，免疫治疗大放异彩丨2024 CSCO指南会

由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024年CSCO指南会将于4月26-27日在济南召开。该会议旨在积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广。本期，医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院杨坤禹教授分享2024版《CSCO鼻咽癌诊疗指南》更新亮点。

2024版《CSCO鼻咽癌诊疗指南》的更新主要体现在以下三个方面：

首先，针对T1-T4、N2-N3以及T4N1的高危鼻咽癌患者，指南新增了免疫治疗推荐方案。这项更新主要基于CONTINUUM研究，其成果已在《柳叶刀》杂志上发表。CONTINUUM研究旨在评估信迪利单抗在高风险局部晚期鼻咽癌中的综合治疗作用，覆盖了从诱导治疗、同步放化疗到后续的巩固治疗阶段。研究显示，与传统的放化疗和诱导化疗相比，引入免疫治疗后，患者的无事件生存率显著提高。

第二个更新亮点是III期至IV期鼻咽癌患者的治疗策略调整，增加了诱导化疗+放疗的联合方案。在局部晚期鼻咽癌治疗中，同步放化疗一直被视为“金标准”，相比单纯放疗，能够显著提高患者生存率。然而，同步放化疗带来的治疗相关毒性不容忽视，包括患者显著的体重减轻、食欲不振及严重粘膜炎等。浙江省研究团队的研究发现，先给予诱导化疗再序贯放疗的疗效与同步放化疗相当，且能显著改善患者生活质量。

第三个更新领域涉及辅助化疗阶段常用的GP方案取代PF方案，同时将辅助性GP方案的推荐级别从2A类提升至1B类。这一改变源自马骏教授和赵充教授团队的临床研究，结果表明卡培他滨在辅助治疗和维持治疗阶段能够进一步提升高危局部晚期鼻咽癌患者的生存率。

在过去，中国的指南共识通常会参考并遵循NCCN指南或是ESMO指南。然而，在鼻咽癌领域，欧美指南正开始借鉴中国指南。这一现象背后的根本原因在于，中国的鼻咽癌年发病率超过60000例，占全球总数的一半以上。尤其是中国南部地区，鼻咽癌病例集中，使得当地的肿瘤专家在鼻咽癌诊疗方面积累了丰富的经验。

在过去的二十年间，随着我国经济条件的改善，放疗技术设备也得到了更新迭代。调强放疗（IMRT）和旋转容积调强放射治疗（VMAT）已成为我国放疗的标准模式。此外，中国鼻咽癌专家在临床研究领域的理念已达到国际水平，孕育了一批高水平的鼻咽癌临床研究团队。诸如马骏教授团队、麦海强教授团队、胡超苏教授团队以及陈明远教授团队等，领导国内专家开展了多项大型III期随机对照研究。这些III期研究成果为鼻咽癌的临床治疗提供了高级别的循证依据。过去十年，药物研发的突飞猛进也促进了新药的普及。在临床研究中，我们广泛应用了一系列新兴药物，尤其是免疫治疗药物。因此，中国在鼻咽癌领域的临床研究中呈现数量多，入组快，水平高三个特点。

中国学者开展的晚期鼻咽癌III期研究，在传统化疗方案的基础上进一步联合PD-1抑制剂进行治疗，显著改善了晚期鼻咽癌的治疗现状，并被各大指南列为推荐治疗模式。国际上，无论是NCCN还是ESMO指南，均引用了我们的研究成果。不过，由于一些国内使用的药物尚未在海外上市，欧美指南中将国产PD-1抑制剂进行了替代。

总体而言，中国的鼻咽癌诊疗指南更新速度通常快于国际指南，在引领鼻咽癌治疗发展方面起到了关键作用。

在现代医学中，MDT在肿瘤治疗领域已广泛推广和应用。历史上，放射治疗曾是鼻咽癌的主要根治手段，然而，仅有放疗往往不足以应对患者复杂的病情，化疗常作为补充治疗以增强疗效。影像科的介入所带来的精确医学影像信息，如高清晰度磁共振成像（MRI），为我们评估肿瘤侵犯范围、优化放疗计划提供了重要支持；鼻咽癌患者多呈非角化、未分化型，但也包括分化型、神经内分泌型以及角化型鳞状细胞癌等亚型，因此需要病理科在鼻咽癌患者的个性化诊疗中提供协助；鉴于治疗过程中，特别是在放疗期间，患者可能面临体重减轻等问题，《CSCO鼻咽癌指南》推荐营养科参与治疗过程；而口腔科则在放射性龋齿和粘膜损伤的管理中扮演着重要角色。当前，免疫治疗在鼻咽癌治疗中的运用日益广泛，其不良反应与传统放化疗不同，需要内分泌科的介入以管理患者在接受治疗后可能出现的甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、糖尿病等内分泌相关疾病；治疗后可能诱发的自身免疫性疾病，也使得风湿免疫科变得举足轻重；皮肤科对免疫治疗后可能引发的皮肤并发症不可或缺；患者的康复过程更离不开康复科团队的参与……

综上所述，MDT不仅提升了患者的治疗效果，也对提高治疗期间及治疗后患者的生活质量、并发症管理以及康复工作起到了至关重要的作用。为了最大化治疗效果，各相关学科应该积极主动地参与到联合诊疗中来。