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人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌约占所有乳腺癌的15%~20%，相比于HER2阴性乳腺癌，其更具有侵袭性，患者预后更差。HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗）的出现改善了这类患者的长期生存结局。当前，新辅助曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（后简称“双靶”）联合化疗是许多早期HER2阳性乳腺癌患者的标准治疗策略，而随着个体化、精准化医疗的进展，是否免去化疗成为人们关注的焦点。此外，新辅助治疗后，手术时病理完全缓解（pCR）被认为是预测HER2阳性乳腺癌长期结局的良好评估指标，达到pCR的患者无病生存期和总生存期均有所改善。在上述背景下，HER2阳性乳腺癌患者若采用双靶策略下，如何达到更高比例的pCR，弱化化疗可能带来的不良反应，进一步改善患者预后是临床探索的热门方向之一。近日，《柳叶刀》The Lancet发表了PHERGain研究的最新数据，表明HER2阳性转移性乳腺癌患者基于18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG-PET）的pCR适应性策略，3年无浸润性疾病生存期（iDFS）可达到94.8%。这一策略明确了约1/3的HER2阳性患者在不影响治疗效果的前提下，可安全的免于化疗。![]()
PHERGain是一项随机、开放标签、2期试验。研究纳入了HER2阳性、I-IIIA期浸润性、可接受手术且至少有一处PET可评价病灶的乳腺癌患者，研究人员将356例患者随机分配至A组（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，TCHP治疗，71例）和B组（曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合或不联合内分泌治疗，285例）。患者分别在基线和2个治疗周期后接受PET检查。根据PET结果调整治疗策略，进行降阶治疗，若PET检查有应答则继续接受原方案治疗6个周期，若PET检查无应答则改为接受6个周期的TCHP治疗。A组和B组分别有89%和94%的患者接受了手术治疗。A组均完成治疗，B组部分患者接受TCHP治疗。
主要治疗终点为pCR率及3年iDFS。2个治疗周期后B组PET检查应答率为80%（227/285），其中86例达到pCR（38%，95%CI=31.6~44.5，该结果此前已在Lancet Oncology公布），本次公布的是B组患者3年iDFS数据。研究结果显示，截止2022年11月4日第二次分析时，中位随访持续时间为43.3个月（范围0~63.0个月）。B组3年iDFS率为94.8%（95%CI=91.4%~97.1%），达到第二个主要研究终点，未发现新的安全性问题。此外，B组达到pCR且治疗期间未接受化疗的PET应答患者（86例，约占B组的1/3）3年iDFS预估为96.4%（95%CI=92.4%~100.0%），术后3年99%（85例）的患者未出现疾病复发。![]()
▲PET应答无化疗且达到pCR的患者3年iDFS率（图片来源：参考资料[1]）
A组发生治疗相关不良事件（≥3级，62% vs. 33%）和严重不良事件（28% vs. 14%）的比例高于B组。B组PET应答且达到pCR的患者≥3级以上不良事件发生率最低（1%），未出现任何严重不良事件。PHERGain研究尝试探索基于PET的pCR策略，让对双靶策略敏感的患者免于化疗。从研究结果来看，采用这种策略的B组患者有1/3省去化疗，且3年iDFS率可达到94.8%。此外，B组接受双靶策略获得pCR且未接受化疗，无复发转移的患者术后3年也观察到很好的临床结局。
文章表示，结合此前紫杉醇和曲妥珠单抗辅助治疗试验的经验，PHERGain研究结果可作为一种新的治疗策略基础，即可考虑作为1期（≥1.5 cm）和T2N0 HER2阳性乳腺癌患者的治疗方案，这样可以让低风险的患者安全地免于化疗。此外，考虑到PHERGain研究中发生复发转移的多为淋巴结阳性患者，因此尽管对于转移性乳腺癌患者的降阶治疗很值得讨论，但临床实际中仍需谨慎操作。
总之，这项研究为HER2阳性乳腺癌治疗提供了一种新的方案，可在不影响疗效的前提下，降低化疗对患者的影响。
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参考资料
[1] Pérez-García JM, Cortés J, Ruiz-Borrego M, et al. PHERGain Trial Investigators. 3-year invasive disease-free survival with chemotherapy de-escalation using anF-FDG-PET-based, pathological complete response-adapted strategy in HER2-positive early breast cancer (PHERGain): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet. 2024 Apr 3:S0140-6736(24)00054-0. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00054-0. Epub ahead of print. PMID: 38582092.18
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