2024 CSCO前列腺癌指南更新要点 | 2024 CSCO指南会

2024年4月26日-27日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024 CSCO指南会在济南召开。在前列腺癌专场，复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授针对2024CSCO前列腺癌指南更新要点进行了细致的讲解与精彩的解读，医脉通整理如下。

对于高危局限性前列腺癌的最佳治疗模式，一项多中心、前瞻性、长期队列研究比较了前列腺癌患者接受前列腺根治术（RP）、近距离放疗（BT） 、外照射放疗（EBRT） 、雄激素剥夺治疗（ADT） 、主动监测（AS） /等待观察 （WW）的长期生存情况。结果显示，在校正年龄和合并症后，对于高危前列腺癌患者，局部治疗后前列腺癌特异性死亡率（PCSM）较低，尤其是根治性手术后。未来需要更长的随访数据进行验证。

对于中高危局限性前列腺癌患者是否行扩大淋巴结清扫，一项纳入接受RP和盆腔淋巴结清扫术（PLND）的中危前列腺癌患者的研究结果显示，仅2.9%的中危患者存在淋巴结转移。鉴于PLND缺乏生存获益明确证据，对于PSMA-PET 阴性的中危患者，综合安全性考量，可省略PLND。扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）有助于提供准确的淋巴结分期，术前PSMA-PET对前列腺癌分期更为准确，但两者均有漏诊淋巴结转移的可能。因此，需要在术前向患者明确PLND和PSMA-PET的获益及风险，对于接受PLND的高危局限性或局晚前列腺癌，进行ePLND。患者术前应意识到手术是多模式治疗的一部分。

GETUG-AFU18研究提示，对比常规剂量 （70Gy）放疗，3年长程ADT联合高剂量RT（80Gy）可延长高危前列腺癌的无进展生存、癌症特异性生存和总体生存，为高危前列腺癌患者的治疗方案提供了最新证据。

RADICAL-RT研究则探索了前列腺癌根治术后放疗的时机，结果显示，根治术后，辅助放疗治疗组和早期挽救放疗组的长期 FFMD 和OS无显著性差异，辅助放疗组泌尿系统和肠道疾病的不良事件发生率增加。研究提示，对前列腺癌根治术后生化复发（BCR）的患者，可使用早期挽救性放疗。

一项队列研究探讨了根治性前列腺切除术或放疗后BCR及其风险分层与PCSM的关系。研究提示，前列腺癌根治术后BCR低危患者可以考虑立即接受挽救性治疗。根治性前列腺切除术后BCR的概率显著升高，但放疗后死于前列腺癌的风险更高。

BCR不是PCSM的可靠预测指标，不应该用于比较治疗模式。根据EAU定义，低危BCR放疗后前列腺癌死亡风险相对较高，提示需要更严格的标准。BCR的风险分层对于指导挽救性治疗决策、减少过度治疗以及限制初始治疗后PSA升高时的分期检查至关重要。

EMBARK研究旨在评估恩扎卢胺联合ADT或恩扎卢胺单药治疗高危BCR的非转移性激素敏感性前列腺癌（nmHSPC）患者的有效性和安全性。结果显示，对比单独ADT，恩扎卢胺+ADT可降低58%发生疾病转移或死亡的风险。对于接受了最大化盆腔治疗后进展的BCR患者，NHA+ADT联合治疗改善了患者的预后，提示了强化内分泌已逐步前移。

ARASENS研究旨在评估达罗他胺对比安慰剂联合ADT和多西他赛治疗mHSPC的疗效。2023 ASCO大会更新了ARASENS研究的OS结果，数据显示，强化治疗在高瘤负荷（HR=0.69），高危（HR=0.71） 和低危（HR=0.62） 患者中均显示出可延长OS趋势。对于低瘤负荷患者，OS的HR为0.68，但95%CI上限为1.13，表明低瘤负荷患者可能不能从强化治疗中获益。2024年ASCO GU上再次更新，将患者的后续全身抗肿瘤治疗视为临床结局事件。数据显示，达罗他胺+多西他赛+ADT对比多西他赛+ADT组的中位接受后续治疗时间分别为49.0个月 vs 31.6个月 （HR 0.47，95%C1，0.40-0.54，p<0.0001）。

PEACE-1研究旨在评估ADT+阿比特龙+泼尼松±放疗在转移性去势敏感性前列腺癌（mCSPC）中的疗效和安全性。既往结果显示阿比特龙强化治疗方案获益主要为高瘤负荷人群，对于低瘤负荷没有观察到OS获益。2023年ASCO更新结果显示，放疗+阿比特龙+SOC可改善低瘤负荷患者的rPFS（HR=0.65，p=0.02） ，但未改善OS（HR=0.77，p=0.21）。

mHSPC患者常被推荐接受长期ADT治疗，骨质丢失和骨折风险增加为其已知的并发症。STAMPEDE研究通过对1349例M1患者及796例M0患者进行分析，证实了在ADT联合DOC中添加唑来膦酸可显著降低M1患者的5年骨折发生率。该研究数据为临床中在mHSPC患者中使用唑来膦酸对抗骨质丢失，以减少骨折事件的发生提供了支持。

此外，一项多中心、随机2期研究证实，预防性放疗改善高危无症状转移性前列腺癌患者的骨相关事件。

BRCAAway研究是一项探讨不同PARPi或NHA一线治疗模式的多队列II期研究，入组患者均为初治的mCRPC（mHSPC阶段没有接受过抗雄治疗）。研究提示，在BRCA1/2或ATM突变的mCRPC患者中，与奥拉帕利（mPFS 14个月）或阿比特龙（mPFS 8.4个月）相比，奥拉帕利联合阿比特龙的无进展生存期更佳（mPFS 39个月），单药组进展后可交叉，交叉治疗的PFS2为16个月，提示尽早使用奥拉帕利联合治疗可能给患者带来较好的生存获益。

PROpel、TALAPRO-2等研究提示，BRCA/HRR突变患者使用PARP+NHA方案具有更加显著的获益，已进入2024 EAU前列腺癌指南强推荐。

CONTACT-2研究是目前唯一一项提示基于免疫治疗存在获益的联合方案，与NHA相比，卡博替尼联合阿替利珠单抗显著改善了经NHA治疗进展后并伴有盆腔外淋巴结或内脏疾病的mCRPC患者的rPFS。