慢加急性肝衰竭患者肝移植的治疗时机及全程管理

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，短期病死率高。患者基线特征及健康状况是决定是否进行肝移植的重要基础，贯穿全程的多学科管理对于进一步提高ACLF患者生存率具有重要意义。

肝移植是治疗ACLF的主要方法，如何合理选择肝移植的治疗时机，是临床实践中值得考虑的问题。目前供肝资源通常依据终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）或MELD-Na评分分配，但该模型评分可能会低估ACLF的严重程度。在预测ACLF的病死率方面，慢性肝衰竭联盟ACLF（Chronic Liver Failure Consortium ACLF，CLIF-C，ACLF）优于MELD评分。

亚太肝病学会ACLF研究联盟（Asian Pacific Association for the Study of the Liver ACLF Research Consortium，AARC）评分系统适用于评估ACLF的严重程度和预后。AARC评分将ACLF分为3级，I级为5~7分，II级为8~10分，III级为11~15分，各分级对应的术后28d病死率分别为12.7%，44.5%和85.9%。

根据2020年发布的《成人慢加急性肝衰竭肝移植围术期管理专家共识》建议，诊断ACLF后3~7d，CLIF-C ACLF 2~3级患者需要优先进行肝移植治疗。AARC评分中，ACLF I~II级治疗1周内评分无下降患者和AARC ACLF III级患者应优先行肝移植治疗。

“三早一体系”的全程管理模式是目前肝衰竭治疗的基本策略。“三早”即早期预警、早期诊断、早期治疗。“一体系”即内科-人工肝/脏器支持/重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）-肝移植一体化的救治体系。

肝脏及脏器衰竭是ACLF患者的重要临床特征，其严重程度与患者预后及肝移植的效果密切相关。国内外相关指南或共识均建议ACLF患者最好在ICU进行治疗，包括人工肝在内的脏器支持、并发症的积极防治等内科综合治疗对于改善患者的预后具有十分重要的意义。

ACLF患者容易出现器官衰竭和危及生命的并发症，需要在重症监护环境中进行治疗。《欧洲肝病学会（European Association For The Study Of The Liver，EASL）慢性肝衰竭急性临床实践指南》建议，需要密切监测或器官支持的ACLF患者应入住ICU；建议根据具体情况考虑将ACLF和严重合并症患者收入ICU。

非生物型人工肝在临床广泛应用并被证明具有一定疗效，我国肝衰竭诊治指南给予明确推荐。人工肝治疗不仅可以改善ACLF患者早中期生存率，还可帮助患者过度到肝移植。

一旦乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B，HBV）感染再激活的患者发生ACLF，预后很差，不进行肝移植的3个月死亡率约为50-55%。口服抗病毒药物可改善HBV引起的ACLF患者的短期生存，因此应尽快对所有患者进行给药，而无需等待乙肝病毒基因（Hepatitis B virus-Deoxyribonucleic acid，HBV-DNA）结果。

急性静脉曲张出血(Acute variceal haemorrhage，AVH)占肝硬化所有上消化道出血事件的70%，已被确定为肝硬化患者的常见死因，6周死亡率约为20%，ACLF患者的静脉曲张出血与再出血的可能性非常高。对于没有经颈内静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）禁忌症的ACLF伴静脉曲张出血患者，应考虑抢救性TIPS。

对于有腹水、肝性脑病、肝功能差、MELD评分高以及经验性抗生素治疗失败的ACLF患者，细菌感染，尤其是多重耐药和广泛耐药微生物感染的风险更高。因而，对于ACLF且疑似感染的患者，应根据当地细菌感染的流行病学和抗生素耐药性危险因素的情况，制定经验性抗生素治疗方案；对于感染性休克或ACLF恶化的患者，应使用涵盖所有潜在病原体的广谱经验性抗生素。

总之，ACLF患者病情危急、预后差、短期死亡率高，因此做好ACLF患者的全程管理，把握好肝移植的时机，对于进一步改善患者预后具有十分重要的意义。

参考文献：

1. Han T, Liu GW. [Focusing on timing selection and whole-course management of liver transplantation treatment for patients with acute-on-chronic liver failure]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2023 Jun 20;31(6):561-563. Chinese.

2. 中国医师协会器官移植医师分会移植免疫学专业委员会,中国研究型医院学会加速康复外科委员会肝移植加速康复学组. 成人慢加急性肝衰竭肝移植围手术期管理专家共识[J]. 器官移植,2020,11(5):533-542.

3. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2023 Aug;79(2):461-491.